卫健委发布重症预警指标:生化常规、心肌、CRP、PCT、D-二聚体、血气、血氧、心电……
发布时间:2024-02-12 14:09:43

  卫健委发布重症预警指标:生化常规、心肌、CRP、PCT、D-二聚体、血气、血氧、心电……

  当重症病例肺炎情况稳定,氧合改善,不有必要进行生命支持,且符合以下全部条件时, 应尽早转出重症病房.

  1月 13 日,国家卫健委发布《新冠病毒感染重症诊疗方案(试行第四版)》详细的细节内容如下:

  新冠病毒感染最常累及呼吸系统,导致肺炎。重症病例的心脏、肾脏、肠道、神经系统等多个器官或系统也可受累。因此, 新冠病毒感染需要针对多器官进行综合性的预防和治疗。

  (二) 对于未达到重症病例诊断标准,但出现新型冠状病毒感染导致的肺炎且有以下情况之一者,亦可按重症病例管理:年龄 65 岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病 (包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤,以及免疫功能低下等)。

  重症病例有必要进行生命体征、血氧饱和度 (SpO2) 及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测:血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C 反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。

  (二) 外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素 6(IL-6)、C 反应蛋白明显上升;

  重症病例应保证充分能量和营养摄入,注意水、电解质平衡,维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽 咳痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物, 尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。对重症高危人群应进行生命体征监测,特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。

  1. 奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊:奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病 5 天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新冠病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病 5 天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。对于重症患者,若病程较短,特别是核酸载量较高(Ct 值 30),也可使用上述药物。

  2. 安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注 COVID-19 人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆, 通常用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

  1. 糖皮质激素:对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者,酌情短期 (不超过 10 日)使用糖皮质激素。

  2.IL-6 抑制剂:托珠单抗。对于重症病例, 且实验室检测 IL-6 水平明显升高者可试用。

  重症病例无禁忌证情况下应给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞时, 按照相应指南进行治疗。

  动脉血氧分压 (PaO2)/吸氧浓度 (FiO2) 低于 300 mmHg 的患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后,短时间 (1~2 小时) 密切观察, 若呼吸窘迫和 (或) 低氧血症无改善, 应使用经鼻高流量氧疗 (HFNC) 或无创通气 (NIV)。

  PaO2/FiO2低于 200 mmHg 的患者应给予 HFNC 或 NIV。有证据说明,与鼻导管或面罩吸氧比较,HFNC 能够明显降低重 症患者的插管率。

  接受 HFNC 或 NIV 的患者,无禁忌证的情况下, 建议同时实施俯卧位通气,即清醒俯卧位通气,俯卧位治疗时间每天应大于 12 小时。

  部分患者使用 HFNC 或 NIV 治疗的失败风险高,需要密切观察患者的症状和体征。若短时间(1~2 小时)治疗后病情无改善,特别是接受俯卧位治疗后,低氧血症仍无改善,或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强等,往往提示 HFNC 或 NIV 治疗疗效不佳,应及时进行有创机械通气治疗。

  一般情况下,PaO2/FiO2低于 150 mmHg,特别是吸气努力显著地增强的患者,应考虑气管插管,实施有创机械通气。但鉴于部分重症病例低氧血症的临床表现不典型,不应单纯把 PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征,而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时做评估。有必要注意一下的是,延误气管插管,带来的危害可能更大。

  早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗方法。实施肺保护性机械通气策略,初始潮气量 6 mL/kg 理想体重。若平台压超过 30 cmH2O 或驱动压超过 15 cm H2O,应进一步降低潮气量,以减少呼吸机相关肺损伤的风险。

  对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者,或有创机械通气 FiO2高于 50% 时,可采用肺复张治疗,并根据肺复张的反应性,决定是不是反复实施肺复张手法。

  呼气末正压 (PEEP) 设置,需兼顾平台压和 (或) 驱动压,按照 FiO2-PEEP 对应表(ARDSnet 的低 PEEP 设定方法)设定 PEEP 时, 往往平台压或驱动压过高,可依据最佳氧合法或最佳顺应性法设定 PEEP。接受机械通气的患者,若无明显禁忌证,建议实施俯卧位通气(每日 12 小时之后)。

  患者经治疗后若氧合改善(PaO2/FiO2持续大于 200 mmHg),且神志清醒、循环稳定,可考虑启动评估撤机程序。

  加强气道湿化,建议采用主动加热湿化器,有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果;建议使用密闭式吸痰,必要时气管镜吸 痰;积极进行气道廓清治疗,如振动排痰、高频胸廓振荡、引流等;在氧合及血流动力学稳定的情况下,尽早开展被动及主动活动,促进痰液引流及肺康复。

  (1) ECMO 启动时机 当保护性通气 (FiO2≥ 80%,潮气量为 6 mL/kg 理想体重,PEEP≥5 cmH2O)和俯卧位通气效果不佳,无明显禁忌证,且符合以下条件之一,应尽早考虑评估实施 ECMO:

  合并没办法恢复的原发疾病;存在抗凝禁忌;在较高机械通气设置条件下 (FiO2 90%, 平台压 30 cmH2O), 机械通气超过 7 天; 免疫抑制;存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。

  推荐选择静脉-静脉方式 ECMO(VV-ECMO)。当出现循环衰竭时应判断其原因,是不是真的存在心源性休克,以决定是不是需要静 脉-动脉方式 ECMO(VA-ECMO)。

  1. 当患者合并心肌酶(特别是肌钙蛋白)和(或)脑钠肽(BNP)非常明显升高时, 需要密切监测心脏功能。病情严重者易发生急性肺心病(ACP),应密切监测右心功能。

  2. 遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则,严密监测患者循环状态,出现血流动力学不稳定状态(休克、收缩压 90 mmHg 或比基础血压降低 40 mmHg,或需要用血管收缩药物、严重心律失常等)时,应仔细鉴别原因,正确地处理不一样休克,改善组织灌注,并积极处理严重心律失常。

  3. 应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时, 超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段, 应予以积极采用。

  4. 血流动力学不稳定时,应首先进行容量状态评估,保持有效的组织灌注,避免容量过负荷, 必要时使用去甲肾上腺素等血管活 性药物。

  重症病例往往存在营养摄入不足和高分解代谢状态,导致患者迅速消耗,出现贫血和低蛋白血症,营养不良成为这些患者的突 出问题, 早期营养支持有可能逆转营养不良状态。

  2. 尽早启动肠内营养(EN)。不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充性 PN 联合 EN。

  3. 对于血流动力学不稳定的患者,应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后,尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下, 即使在俯卧位通气或 ECMO 期间,都不推荐延迟启动营养支持治疗。

  4. 建议对重症病例留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者,采用幽门后喂养途径,如鼻肠管等。

  6. 强化蛋白质供给,目标蛋白需要量 1.2~2.0 g/kg/d。当蛋白量摄入不足时,建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。

  重症病例应给予适当的镇痛、镇静治疗, 若机械通气患者有呼吸频速、潮气量过大或人机对抗明显等表现时, 应考虑增加镇痛、 镇静深度,短期使用肌松剂。根据患者病情及治疗措施设定镇痛、 镇静目标。

  部分重症病例可合并急性肾损伤,应积极寻找病因,如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时,注意维持水、电解质、酸 碱平衡。连续性肾替代治疗(CRRT)的指征包括:高钾血症,严重酸中毒,利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

  服法:传统中药饮片, 水煎服。每天一付, 早晚两次(饭后四十分钟),温服,三付一个疗程。患者不发热则生石膏用量小,发热或壮热可加大生石膏用量。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程,若患者有特殊情况或其他基础病,第二疗程能够准确的通过真实的情况修改处方, 症状消失则停药。清肺排毒颗粒服法:开水冲服, 一次 2 袋,一日 2 次,疗程 3~6 天。

  临床表现:发热, 气喘促, 胸闷, 咳嗽, 痰黄黏少, 或痰中带血, 喘憋, 口干苦黏, 大便不畅, 小便短赤。舌红, 苔黄腻, 脉滑数。

  临床表现:大热烦渴,喘憋气促,神昏谵语,或发斑疹,或咳血,或抽搐。舌绛少苔或无苔,脉沉细数,或浮大而数。

  临床表现:胸闷, 气促, 面色淡白, 四肢不温, 乏力, 呕恶, 纳差, 大便溏薄。舌淡, 苔少或白苔, 脉沉细或弱。

  临床表现:呼吸困难、动则气喘,伴神昏,烦躁,汗出肢冷。舌质紫暗, 苔厚腻或燥,脉浮大无根。

  2. 推荐中成药: 清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、喜炎平注射液、 血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种, 也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。

  (1) 高热者, 可使用安宫牛黄丸,每次 0.5 丸,每日 2~4 次。

  (2) 腹胀、便秘或大便不畅(胃肠功能障碍)者, 可加大承气汤(生大黄 30 g、芒硝 30 g、厚朴 15 g、枳实 20 g)灌肠,或单用生大黄(饮片或粉)5~30 g 煎服或冲服,每日 2~4 次,以每日解 1~3 次软便为度。

  (3) 腹泻,甚至水样便者,可加藿香正气胶囊(软胶囊、丸、水、口服液)。

  (4) 胸闷、气喘(呼吸窘迫)者,可加用瓜蒌薤白半夏汤合五苓散加味(全瓜蒌 30 g、薤白 15 g、法半夏 15 g、茯苓 30 g、猪苓 30 g、泽泻 30 g、桂枝 10 g、白术 20 g、葶苈子 15 g) 煎服(浓煎为 200 mL, 分 3 ~4 次口服或鼻饲)。

  (5) 昏迷、昏睡等意识障碍者, 可加用苏合香丸口服或溶水鼻饲,每次 1 丸,每日 1~2 次。

  (6) 疲倦、气短、乏力、自汗、纳差较重者, 可加西洋参、生晒参或红参 15~30 g 煎服(浓煎为 200 mL,分 3~4 次口服或鼻饲)。

  (8) 口唇干燥、舌干红无苔者, 可加西洋参 20~30 g、麦冬 15 g、 玄参 15 g 煎服(浓煎为 200 mL, 分 3~4 次口服或鼻饲)。

  (9) 大汗淋漓、四肢冰冷 (休克) 者, 可在内闭外脱证推荐处方基础上,加大黑附片用量至 30 g 或以上 (先煎 2 小时之后), 加用干姜 20 g、红参 30 g、黄芪 30 g 煎服(浓煎为 200 mL,分 3~4 次口服或鼻饲)。

  (10) 颜面、四肢浮肿 (心功能不全) 者, 可在内闭外脱证推荐处方基础上,加五苓散加味 (茯苓 30 g、猪苓 30 g、泽泻 30 g、桂枝 10 g、白术 20 g、大腹皮 30 g、青皮 10 g、葶苈子 15 g) 煎服 (浓煎为 200 ml, 分 3~4 次口服或鼻饲)。

  4. 推荐穴位: 大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲、膻中、关元、 百会、足三里、素髎。

  针刺方法:每次选择 3~5 个穴位,背俞穴与肢体穴位相结合,针刺采用平补平泻法, 留针 30 分钟, 每日 1 次。

  当重症病例肺炎情况稳定,氧合改善,不有必要进行生命支持,且符合以下全部条件时, 应尽早转出重症病房:

  (四) 无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要必须在重症病 房实施的支持治疗。